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血培養(yǎng)是臨床微生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室最重要檢查之一，是從患者體內(nèi)采血，并將其裝入含有培養(yǎng)基的瓶中，以此來確定導(dǎo)致患者感染的微生物(細(xì)菌或真菌)是否已經(jīng)侵入患者的血液。它是診斷血流感染、菌血癥的金標(biāo)準(zhǔn)。然而，由于缺乏標(biāo)準(zhǔn)化流程，血液培養(yǎng)結(jié)果可能存在誤差和不一致性。
今天我們對(duì)《血液培養(yǎng)技術(shù)用于血流感染診斷臨床實(shí)踐專家共識(shí)》進(jìn)行學(xué)習(xí)，以揭秘血培養(yǎng)的標(biāo)準(zhǔn)化流程，提高血培養(yǎng)檢測(cè)準(zhǔn)確性。
專家共識(shí)
血培養(yǎng)的三個(gè)主要目的：證實(shí)有感染性的病原體、鑒定病原體、指導(dǎo)抗菌藥物治療。
血培養(yǎng)的重要性：對(duì)于膿毒血癥、菌血癥和敗血癥患者，陽性血培養(yǎng)能確定存在感染性病原。而且對(duì)病原體能進(jìn)一步做抗菌藥物敏感試驗(yàn)，使抗菌藥物治療優(yōu)化。盡可能早地開始有效的抗菌藥物治療對(duì)干預(yù)后有重要的影響。
什么時(shí)候進(jìn)行血培養(yǎng)：目前，血培養(yǎng)適應(yīng)癥無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。簡(jiǎn)單標(biāo)準(zhǔn)如發(fā)熱（體溫>38 ℃）或局部中重度感染，復(fù)雜標(biāo)準(zhǔn)則有多條。詳見專家共識(shí)。但是要注意不是所有的感染或發(fā)熱都需要做血培養(yǎng)。不建議進(jìn)行血培養(yǎng)的情況：免疫力正常社區(qū)患者的輕度發(fā)熱、術(shù)后1小時(shí)內(nèi)的發(fā)熱、孤立的發(fā)熱（只出現(xiàn)一次的發(fā)熱）、原因明確的非感染性發(fā)熱（包括藥物熱）、長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)大多數(shù)居住者的輕度臨床表現(xiàn)。臨床診斷為上呼吸道感染、輕度社區(qū)獲得性肺炎、非復(fù)雜性蜂窩織炎、單純性膀胱炎，也不建議血培養(yǎng)。
血培養(yǎng)的標(biāo)準(zhǔn)化流程
完整的血培養(yǎng)過程：包括收集樣本；檢測(cè)、分離并鑒定導(dǎo)致血流感染的微生物；為臨床醫(yī)生提供抗菌藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果。
（一）申請(qǐng)單
要標(biāo)注抗生素使用情況。如果懷疑特殊病原體感染，如布魯菌、真菌等，建議在申請(qǐng)單上標(biāo)注，與檢驗(yàn)科醫(yī)生溝通。
（二）標(biāo)本采集
目標(biāo)：控制污染率≤3%。絕對(duì)沒有污染是不可能的。
抗生素對(duì)標(biāo)本的影響：對(duì)已使用抗微生物藥物的患者，建議在下一次應(yīng)用抗微生物藥物之前采集標(biāo)本。
特殊的感染性心內(nèi)膜炎：對(duì)于懷疑感染性心內(nèi)膜炎患者，建議立即在10min內(nèi)采集2~3套血培養(yǎng)（每套血培養(yǎng)包括一個(gè)需氧瓶和一個(gè)厭氧瓶），每套采血量16~20ml，如果培養(yǎng)24小時(shí)未報(bào)陽，再采集1~2套血培養(yǎng)。對(duì)于兒童應(yīng)根據(jù)體重調(diào)整采血量。對(duì)于中性粒細(xì)胞減少癥患者，采血總量不應(yīng)超過患者全血量的1%（人體血液量約70ml/kg）。在任何情況下，對(duì)成人患者只采1瓶血培養(yǎng)是不能接受的。
采血量：采血量是影響血培養(yǎng)陽性率最重要的因素，保證足夠血量可以采用雙側(cè)穿刺每側(cè)2瓶（需氧瓶+厭氧瓶）。一般每瓶8~10ml血液，禁止過少或過多，當(dāng)每瓶血液少于5ml時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)假陰性或微生物生長(zhǎng)延遲，當(dāng)每瓶超過10ml時(shí)，可能會(huì)因?yàn)榘准?xì)胞產(chǎn)生大量的本底CO2，而造成培養(yǎng)假陽。
穿刺部位：建議選擇外周靜脈進(jìn)行穿刺采血。切忌在靜脈輸液側(cè)肢體采集血培養(yǎng)。如果患者輸液無法停止，應(yīng)在對(duì)側(cè)肢體采集血培養(yǎng)標(biāo)本。特殊情況可以選擇動(dòng)脈穿刺采血，動(dòng)脈血在污染率和檢測(cè)敏感性方面與靜脈血相似。從新置入的靜脈導(dǎo)管采集，只能在1小時(shí)之內(nèi)。
培養(yǎng)瓶：建議根據(jù)臨床初步診斷選擇需氧瓶、厭氧瓶、兒童瓶、真菌培養(yǎng)瓶和分枝桿菌培養(yǎng)瓶。大多數(shù)念珠菌可以在需氧瓶中生長(zhǎng)，一些念珠菌（如光滑念珠菌）在厭氧瓶生長(zhǎng)更快。對(duì)于已接受抗微生物藥物治療的患者，建議使用含抗微生物藥物吸附劑或中和劑的培養(yǎng)瓶。
標(biāo)本保存和運(yùn)送：建議血培養(yǎng)標(biāo)本在采集后2小時(shí)內(nèi)（最遲不超過4小時(shí)）送至實(shí)驗(yàn)室，室溫（20~25℃）運(yùn)送，運(yùn)送條件須符合生物安全要求。如果運(yùn)送延遲，應(yīng)置于室溫（20~25℃）保存，切勿冷藏或冷凍。
導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）：只采集導(dǎo)管血而不采集外周靜脈血不能判斷導(dǎo)管相關(guān)性血流感染。對(duì)預(yù)置導(dǎo)管患者，如果疑似CRBSI，在準(zhǔn)備拔除導(dǎo)管的情況下建議在拔出導(dǎo)管的同時(shí)，送檢2套外周靜脈血培養(yǎng)和導(dǎo)管尖端 5cm進(jìn)行半定量培養(yǎng)。在不拔出導(dǎo)管的情況下建議至少同時(shí)采集2套血培養(yǎng)，一套從外周靜脈，另一套從導(dǎo)管采血；對(duì)于多腔靜脈導(dǎo)管，樣本應(yīng)取自所有管腔（每個(gè)管腔取相同體積），分別進(jìn)行血培養(yǎng)。
（三）標(biāo)本檢測(cè)操作規(guī)程
（1）無菌操作：建議采集者在采集前進(jìn)行手衛(wèi)生消毒，戴手套（一次性或無菌）。去除血培養(yǎng)瓶上的塑料帽，用75%酒精消毒血培養(yǎng)瓶頂部塑膠塞，自然干燥1分鐘；再對(duì)擬采血部位進(jìn)行皮膚消毒，可采用碘伏、≥2g/L氯己定-乙醇（70%）溶液、70%~80%乙醇溶液、70%異丙醇等消毒劑（根據(jù)患者的年齡、過敏史等選用）。建議成人皮膚消毒面積直徑為6~7 cm。皮膚消毒后血管穿刺前不能再次觸診靜脈（如有必要，應(yīng)戴無菌手套）。（2）采血工具：建議使用注射器或蝶形針采血，按照瓶上的刻度線采集到推薦的血量。（3）使用注射器采血的注意事項(xiàng)：①使用注射器采集血液后勿換針頭，直接注入血培養(yǎng)瓶；②如果采血量充足，先注入?yún)捬跗?，再注入需氧瓶；③如果抽血量少于推薦的血量，應(yīng)優(yōu)先保證需氧瓶的血量達(dá)到8ml，剩余的血液接種到厭氧。（4）使用蝶形針采血的注意事項(xiàng)：①采集過程中應(yīng)保持培養(yǎng)瓶直立放置，位置低于患者手臂，先注入需氧瓶，再注入?yún)捬跗?。血液注入血培養(yǎng)瓶后，立即輕輕上下顛倒幾次混勻，以防血液凝固。穿刺采集第2套血培養(yǎng)標(biāo)本時(shí)應(yīng)更換注射器針頭或蝶形針。
（四）結(jié)果分析
1.培養(yǎng)時(shí)間：一般情況下，培養(yǎng)7天無細(xì)菌生長(zhǎng)可報(bào)：血培養(yǎng)細(xì)菌陰性；14天無真菌生長(zhǎng)可報(bào)：血培養(yǎng)真菌陰性；8周無分枝桿菌生長(zhǎng)可報(bào)：血培養(yǎng)分枝桿菌陰性。血培養(yǎng)分離菌為諾卡菌，報(bào)陽時(shí)間多在3~19天之間。
2.如何區(qū)分污染：血流感染病原菌和污染菌鑒別沒有“金標(biāo)準(zhǔn)”，只能依靠臨床醫(yī)生與檢驗(yàn)科溝通，結(jié)合臨床綜合分析。在一系列血培養(yǎng)中，污染菌通常只會(huì)出現(xiàn)一次陽性，而病原菌通常會(huì)多次培養(yǎng)陽性。但凝固酶陰性葡萄球菌普遍存在于人體皮膚，可重復(fù)培養(yǎng)陽性。多種微生物共同引起的菌血癥相對(duì)罕見，僅占所有膿毒癥的4.7%。然而，在特定患者人群中，血培養(yǎng)分離出兩種或多種微生物的比率從兒童的10%到免疫功能低下患者的近30%。只采集單瓶或一套血培養(yǎng)瓶產(chǎn)生的陽性結(jié)果不能判定為感染或者污染，建議結(jié)合臨床資料綜合分析。
先后檢出細(xì)菌不同：多次血培養(yǎng)為陽性，但先后檢出細(xì)菌不同，臨床醫(yī)師和檢驗(yàn)科互相溝通，必要時(shí)重復(fù)采血培養(yǎng)。如果多次血培養(yǎng)的陽性結(jié)果不同，但都有明確臨床意義的病原微生物，則應(yīng)高度重視，例如腸道較大創(chuàng)面、開放性化膿性感染、生命末期等情況繼發(fā)菌血癥，會(huì)有多種微生物感染，血培養(yǎng)前后結(jié)果可能不同。局部感染與菌血癥：局部感染不一定是菌血癥的感染源；局部感染是多種微生物感染的話，可能只有一種病原體入血。
3.陽性率：即使依照最優(yōu)化方法采集血標(biāo)本，并選用最好的系統(tǒng)培養(yǎng)，通常也只有8%~12%的血培養(yǎng)可分離出微生物。就算是采用目前新一代自動(dòng)化血培養(yǎng)系統(tǒng)，即使一次抽取4套血培養(yǎng)（大約采血80ml），檢出率仍不能達(dá)到100%。
4.有些細(xì)菌培養(yǎng)陽性，要警惕是否有全身播散性感染，比如念珠菌屬、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、布魯菌等等。特殊病原體：需要特殊處理，這個(gè)很麻煩，也不容易操作。比如，若疑似肺炎鏈球菌等容易發(fā)生自溶的細(xì)菌引起的血流感染，需及時(shí)轉(zhuǎn)種，也可采用抗原試驗(yàn)快速檢測(cè)陽性瓶中的肺炎鏈球菌；若疑似分枝桿菌屬血流感染，或特殊真菌如隱球菌（尤其是抗真菌治療后）、少見真菌（鐮刀菌、多育結(jié)莢孢）、地方性真菌?。ㄈ缃M織胞漿菌）等，須采用特殊培養(yǎng)瓶和相應(yīng)培養(yǎng)條件；若疑似彎曲菌、螺桿菌、軍團(tuán)菌、嗜二氧化碳菌、專性厭氧菌等引起的血流感染，需采用相應(yīng)的培養(yǎng)基和培養(yǎng)條件，檢驗(yàn)科要及時(shí)與臨床溝通，進(jìn)行必要的免疫學(xué)和分子生物學(xué)檢測(cè)。
血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)
確診：（1）留置血管導(dǎo)管期間及拔除血管導(dǎo)管后48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的原發(fā)性、且與其他部位感染無關(guān)的感染；（2）除局部表現(xiàn)外還會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱（>38℃）、寒戰(zhàn)或低血壓等全身感染表現(xiàn)；（3）微生物學(xué)檢查結(jié)果顯示外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性，且從導(dǎo)管尖端和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。
極似診斷：臨床判斷導(dǎo)管極有可能為感染來源，并符合以下表現(xiàn)：（1）具有發(fā)熱（>38℃）、寒戰(zhàn)或低血壓等全身表現(xiàn)；（2）且導(dǎo)管培養(yǎng)陽性，但血培養(yǎng)陰性；（3）除導(dǎo)管外無其他感染來源，并在拔除導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)未使用新的抗微生物藥物時(shí)，癥狀改善。
擬診：臨床不能排除導(dǎo)管為感染來源，符合以下表現(xiàn)：（1）具有導(dǎo)管相關(guān)感染表現(xiàn)，拔除導(dǎo)管和針對(duì)性抗微生物藥物治療后癥狀消退；（2）或血流感染患者，至少有一份血培養(yǎng)陽性結(jié)果為皮膚共生菌，但導(dǎo)管培養(yǎng)陰性，且缺少其他部位引起血流感染證據(jù)。
結(jié)語
總之，血液培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)化流程是提高感染性疾病診斷水平的重要舉措。通過統(tǒng)一操作規(guī)范和質(zhì)量控制措施，可以提高血液培養(yǎng)結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性。然而，實(shí)施過程中仍面臨一些挑戰(zhàn)，需要各方共同努力解決。只有通過不斷改進(jìn)和創(chuàng)新，才能為患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)，并最終實(shí)現(xiàn)感染性疾病的有效防治。
麗拓生物提供標(biāo)準(zhǔn)化血培養(yǎng)產(chǎn)品
本文節(jié)選自中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)臨床微生物與感染分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)分會(huì)臨床微生物學(xué)組,中華醫(yī)學(xué)會(huì)微生物學(xué)和免疫學(xué)分會(huì)臨床微生物學(xué)組.血液培養(yǎng)技術(shù)用于血流感染診斷臨床實(shí)踐專家共識(shí)[J].中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2022.
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